Historia clínica digital para fisioterapeutas: qué debe incluir

La historia clínica digital de un fisioterapeuta tiene que recoger lo necesario para conocer de forma veraz y actualizada el estado de salud del paciente: identificación, anamnesis y exploración física, diagnóstico fisioterápico, plan de tratamiento, evolución sesión a sesión y los consentimientos informados que correspondan, con la identificación del profesional que interviene. Y tienes que conservarla como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso asistencial (artículo 17 de la Ley 41/2002), o más si tu comunidad autónoma lo exige.

Si trabajas por tu cuenta, además, eres tú quien responde de su custodia. Vamos punto por punto: qué dice la ley, qué apartados debe tener tu historia, cuánto tiempo guardarla, cómo encaja con el RGPD y qué pedirle a un programa.

Qué dice la ley sobre la historia clínica

La norma básica es la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente. Define la historia clínica como el conjunto de documentos con los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (artículo 3). El artículo 14 añade que debe identificar a los profesionales que han intervenido y que puede llevarse en papel o en soporte informático, siempre que se garanticen su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

La Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, incluye a los fisioterapeutas entre las profesiones sanitarias (artículo 7) y establece que el trabajo de los profesionales sanitarios debe quedar por escrito en una historia clínica única para cada paciente, que «tenderá a ser soportada en medios electrónicos» (artículo 4.7).

El contenido mínimo del artículo 15

El artículo 15.2 de la Ley 41/2002 enumera el contenido mínimo de la historia clínica. Muchos apartados son de hospital (autorización de ingreso, informe de quirófano, gráfico de constantes) y la propia ley dice que varios solo son exigibles en procesos de hospitalización o cuando así se disponga. En una consulta de fisioterapia, los que te afectan de lleno son:

• La anamnesis y la exploración física (letra d).
• La evolución (letra e).
• La hoja de interconsulta, si derivas o te derivan (letra g).
• Los informes de exploraciones complementarias que aporte el paciente: resonancia, ecografía, radiografía (letra h).

El consentimiento informado (letra i) está entre los apartados que el artículo 15 solo exige en hospitalización o cuando así se disponga. Pero eso no te libra del artículo 8: cuando el consentimiento tenga que ser por escrito, va a la historia.

Qué debe incluir una historia clínica de fisioterapia

Más allá del mínimo legal, una historia clínica útil en el día a día tiene estos apartados. La columna de ejemplo sigue a una paciente ficticia:

Apartado	Qué anotar	Ejemplo
Identificación	Nombre, DNI, fecha de nacimiento, contacto, profesión, quién la deriva, mutua si la hay	Lucía M., 34 años, enfermera a turnos, derivada por su traumatóloga
Motivo de consulta	Qué le pasa, desde cuándo, cómo empezó	Dolor en la cara anterior de la rodilla derecha desde hace 3 meses, al correr
Anamnesis	Antecedentes, cirugías, medicación, actividad física, signos de alarma descartados	Sin cirugías previas; corre 25 km a la semana; sin dolor nocturno
Exploración física	Inspección, palpación, balance articular y muscular, test específicos, escala de dolor	Dolor a la palpación del tendón rotuliano; EVA 6/10 al bajar escaleras
Pruebas complementarias	Informes que aporta el paciente	Ecografía de enero: engrosamiento del tendón rotuliano
Diagnóstico fisioterápico	Tu valoración funcional	Tendinopatía rotuliana con déficit de control excéntrico del cuádriceps
Plan de tratamiento	Objetivos, técnicas, sesiones previstas y frecuencia	8 sesiones, 2 por semana; carga progresiva; objetivo: correr 30 min sin dolor
Consentimiento informado	Qué se informó y, si procede, el documento firmado	Consentimiento escrito para punción seca, firmado el 12 de marzo
Evolución por sesión	Fecha, profesional, qué se hizo, respuesta, cambios en el plan	Sesión 4: EVA 3/10; se progresa la carga
Ejercicios para casa	Qué se pautó y cuándo se cambió	Isométricos de cuádriceps, 5 × 45 s, a diario
Alta o fin del proceso	Estado al alta, recomendaciones y fecha	Alta el 28 de abril: corre 30 min sin dolor; pauta de mantenimiento

La fecha del alta no es un detalle: marca el inicio del plazo mínimo de conservación.

El consentimiento informado

Según el artículo 8 de la Ley 41/2002, el consentimiento es verbal por regla general, pero se presta por escrito en intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. En fisioterapia, las técnicas con aguja, como la punción seca, son el caso típico en el que se pide por escrito. Aunque el consentimiento sea verbal, deja constancia en la historia de que informaste y de que el paciente aceptó. Consulta los modelos y criterios de tu colegio profesional.

La evolución, sesión a sesión

Es el apartado que más cuesta mantener al día cuando la agenda va llena. No hace falta escribir mucho, pero sí lo esencial: fecha, quién atiende, qué se hizo, cómo respondió el paciente y si cambia el plan.

Sesión 5 · 26 de marzo · Pablo G., fisioterapeuta. EVA 3/10 al bajar escaleras (sesión 1: 6/10). Sentadilla a una pierna sin dolor hasta 60°. Se progresa a excéntrico en plano inclinado. Revisar en sesión 7.

Una nota así se escribe en dos minutos y, si dentro de un año el paciente vuelve o te piden un informe, sabrás exactamente qué pasó.

Cuánto tiempo hay que conservar la historia clínica

El artículo 17.1 de la Ley 41/2002 obliga a conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. El artículo 17.2 añade que también se conservará a efectos judiciales. Y el artículo 17.5 deja claro que los profesionales sanitarios que trabajan de manera individual son responsables de la gestión y la custodia de la documentación que generan.

Ese es el mínimo estatal. Algunas comunidades autónomas tienen normativa propia con plazos más largos:

• Cataluña. La Ley 21/2000 obliga a conservar como mínimo quince años desde el alta de cada proceso documentos como las hojas de consentimiento informado, los informes de alta y los de exploraciones complementarias (artículo 12.4).
• Galicia. La Ley 3/2001 manda conservar de forma indefinida parte de la información, como los informes de alta y las hojas de consentimiento informado, y el resto al menos cinco años desde la última asistencia o el fallecimiento (artículo 20).
• Otras comunidades regulan también derechos de los pacientes sobre su historia. Por ejemplo, la AEPD recuerda que Navarra y Extremadura reconocen al paciente el derecho a saber quién ha accedido a ella.

Con la ley estatal, la de tu comunidad y la posibilidad de una reclamación encima de la mesa, lo sensato es fijar por escrito tu plazo de conservación y no borrar nada sin haberlo consultado antes.

Datos de salud y RGPD: lo que tienes que tener claro

• Son datos de categoría especial. El RGPD prohíbe en principio tratar datos de salud (artículo 9.1), salvo en los supuestos del artículo 9.2. Uno de ellos es la prestación de asistencia o tratamiento sanitario por profesionales sujetos al secreto profesional (artículo 9.2.h y 9.3).
• No necesitas el consentimiento del paciente para su historia clínica. La AEPD lo explica en su guía para profesionales del sector sanitario: en la atención sanitaria, generalmente no hace falta pedir consentimiento para tratar los datos. Lo que sí tienes que hacer es informar al paciente de quién trata sus datos, para qué y qué derechos tiene. No lo confundas con el consentimiento informado clínico, que es otra cosa.
• La ley española lo respalda. La disposición adicional decimoséptima de la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD) considera amparados en el artículo 9.2 del RGPD los tratamientos de datos de salud regulados, entre otras, en la Ley 41/2002 y la Ley 44/2003.
• Delegado de protección de datos. Los centros sanitarios obligados a llevar historias clínicas deben nombrarlo, pero se exceptúan los profesionales que ejercen a título individual (artículo 34.1.l de la LOPDGDD). Si tienes un centro con varios fisioterapeutas, revisa si te afecta.
• Registro de actividades de tratamiento. La exención para organizaciones de menos de 250 personas no se aplica cuando se tratan categorías especiales de datos, como los de salud (artículo 30.5 del RGPD). Tienes que llevarlo.
• Accesos y secreto. Cada profesional, con su usuario y viendo lo que necesita. Todo el personal que accede a la historia está sujeto al deber de secreto.
• El programa es encargado del tratamiento. Si guardas las historias en un programa en la nube, el proveedor trata datos por tu cuenta y necesitas un contrato de encargado del tratamiento (artículo 28 del RGPD).
• Derecho de acceso. El paciente puede acceder a su historia y obtener copia (artículo 18 de la Ley 41/2002), con las reservas que prevé la ley sobre datos de terceros y anotaciones subjetivas de los profesionales.

Papel o historia clínica digital

Aspecto	Papel	Digital
Acceso	Solo en la consulta, si encuentras la carpeta	Desde el ordenador, la tablet o el móvil, con usuario y contraseña
Varios fisios	Una carpeta y un fisio a la vez	Cada uno con su acceso y sus permisos
Orden	Depende de la letra y del día	Campos fijos y fechas automáticas
Copias de seguridad	No hay; una inundación y se pierde todo	Copias automáticas
Consentimientos	Papel firmado que hay que archivar	Firma digital guardada en la ficha
Conservación	Archivadores durante años	Sin espacio físico

Qué pedir a un programa de historia clínica

• Apartados de anamnesis, exploración, diagnóstico, plan y evolución por sesión.
• Mapa corporal para marcar zonas de dolor.
• Consentimientos informados con firma digital, guardados en la historia.
• Acceso restringido por profesional.
• Informes y pruebas adjuntos en la ficha.
• Ejercicios para casa enviados al paciente.
• Datos alojados en la UE, copias de seguridad diarias, conexión cifrada y contrato de encargado del tratamiento.

El software para fisioterapeutas de Gremio Software incluye todo lo anterior, junto con agenda por fisio y por box, bonos de sesiones con descuento automático y facturación a pacientes y mutuas. Si facturas como autónomo, te interesa también Verifactu para fisioterapeutas y psicólogos. Y si compartes centro con otros profesionales sanitarios, mira el programa para psicólogos y el de nutricionistas.

Errores típicos con la historia clínica

• Notas de evolución en un cuaderno aparte o en el móvil personal.
• Fichas en un Excel compartido sin contraseña en el ordenador de recepción.
• Consentimientos firmados en papel que no se vinculan a la historia.
• No anotar quién hizo cada sesión cuando hay varios fisios.
• Pasar fotos o informes del paciente por el WhatsApp personal.
• Borrar la historia al dar de baja a un paciente, antes de que pase el plazo de conservación.
• Usar un programa sin contrato de encargado del tratamiento ni copias de seguridad.
• Pedir el consentimiento para tratar datos como si fuera la base legal de la historia, en lugar de informar bien al paciente.